Aus Fehlern lernen - Der Weg zur Ständigen Verbesserung

 
 
von Dipl.-Phys. Erwin Wildmann
Das Ermitteln und Auswerten von geeigneten Daten innerhalb einer Organisation ist die Voraussetzung, um die „richtigen“ Entscheidungen treffen und erforderliche Verbesserungsmaßnahmen einleiten zu können. Hierzu sollten die entsprechenden Informationsquellen ermittelt und die erforderlichen Daten als Eingabe für Entscheidungsprozesse bestimmt werden. Entscheidend für eine effektive Nutzung vorhandener Daten ist das Festlegen und Funktionieren der Informationswege, um die jeweils erforderlichen Daten zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort dem Entscheider gezielt zur Verfügung zu stellen.
 
Auch oder gerade auch Informationen über Fehler sind eine Chance zur Optimierung! Daher sollte man Fehlern offen gegenüberstehen. Die oft gelebte Praxis, aufgetretene Fehler und bestehende Probleme unter den Teppich zu kehren, verwehrt der Organisation die Chance, aus Fehlern zu lernen und gezielt Verbesserungsmaßnahmen einzuleiten. Darum sollte eine Unternehmenskultur geschaffen werden, um eine ehrliche Erfassung aller intern entstandenen Fehler zu ermöglichen und eine schnelle und systematische Bearbeitung der Fehler einleiten zu können.
 

Werden systematische Fehler bzw. immer die gleichen oder gleichgeartete Fehler festgestellt, ist das Instrument der Korrekturmaßnahme anzuwenden. Die Durchführung von Korrekturmaßnahmen im Sinne von ISO 9001 erfordert eine systematische Vorgehensweise mit Fehlerbewertung, Ermittlung und Analyse der Ursachen, Beurteilung des Handlungsbedarfs, Ermittlung und Verwirklichung der erforderlichen Maßnahmen, Aufzeichnung der Ergebnisse und Bewertung der Wirksamkeit der ergriffenen Maßnahmen. Dabei resultieren Korrekturmaßnahmen nicht nur aus Fehlern in der Auftragsbearbeitung, sondern insbesondere auch aus Kundenbeschwerden, Feststellungen bei internen Audits sowie Entscheidungen aus der Managementbewertung.
 

Besser als die Notwendigkeit der Korrektur ist jedoch die Chance zur Verbesserung. Aus diesem Grund sollte die Organisation alle Möglichkeiten ausschöpfen, um mögliche Fehlerquellen und geeignete Maßnahmen zur Fehlervermeidung zu ermitteln. Gemäß ISO 9001 erfordert auch die effektive Durchführung von Verbesserungsmaßnahmen ein systematisches Vorgehen, welches die Ermittlung von potenziellen Fehlern und deren Ursachen, den sich daraus ergebenden Handlungsbedarf, die Einleitung und Verfolgung der erforderlichen Maßnahmen und die Bewertung derselben einschließt. Auslöser für Verbesserungsmaßnahmen können sein: Risikoanalysen, FMEA, Gefährdungsbeurteilungen, Verbesserungsvorschläge, Auditergebnisse, Prozessanalysen und Managementbewertungen. Aber auch die Ergebnisse diverser Besprechungen und Arbeitsgespräche innerhalb der Organisation sowie mit Kunden oder Lieferanten können Auslöser für Verbesserungsmaßnahmen sein.
 

Auch wenn es wichtig ist, aus Fehlern zu lernen, ist es jedoch nicht erforderlich, bei jedem erkannten Fehler eine Korrekturmaßnahme einzuleiten. Oft ist es ausreichend, den Fehler schnell und wirksam zu beheben. Die Einleitung einer Korrekturmaßnahme im Sinne von ISO 9001 ist jedoch dann erforderlich, wenn die Möglichkeit besteht, dass dieser Fehler immer wieder auftritt bzw. wenn dieser Fehler bereits mehrmals aufgetreten ist. Jetzt ist es erforderlich, systematisch vorzugehen, um die Ursache zu ermitteln und dauerhaft abzustellen. Dies kann z.B. die Änderung eines Prozesses inkl. seiner Schnittstellen erforderlich machen.
 
Wichtig bei allen Maßnahmenbearbeitungen ist immer die Anwendung von systematischen Methoden im Team, um möglichst schnell zu nachhaltig wirksamen Lösungen zu gelangen und nicht planlos im Kreis herum zu diskutieren. Das Team sollte dabei möglichst interdisziplinär zusammengestellt und von einem methodenkompetenten Moderator gelenkt werden. Die Ergebnisse solcher Verbesserungsprojekte können dann genutzt werden, um bei vergleichbaren Problemen auf bereits bestehende Erfahrungen zurückgreifen zu können. Denn so kann auch das Verbesserungsmanagement ständig verbessert werden.

 

  

 

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